Aanmelding Ons Tafel
Toestemming
Ik bevestig dat ik toestemming heb van de cliënt om deze persoonsgegevens te delen met CAW De Kempen.
⚠️ Vink de bovenstaande box aan om verder te gaan.
1. Informatie Aanmelder (Verwijzer)
Wie vult deze aanvraag in?
Maak een keuze...
Ik zoek hulp voor mezelf
Ik ben een professionele verwijzer
Verwijzer
Maak een keuze...
Parket
Familierechtbank
Balie
Justitiehuis
FJC
CAW De Kempen
Andere
Functie/dienst
Dit veld is verplicht.
Telefoon
Vul een geldig telefoonnummer in.
E-mail
Vul een geldig e-mailadres in.
2. Informatie Cliënten
Cliënt 1
(Verplicht)
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Telefoon Cliënt
Straat en nummer
Gemeente
Kies een gemeente uit de lijst.
E-mail Cliënt
Taal
Maak een keuze...
Nederlands
Frans
Engels
Spaans
Duits
Portugees
Arabisch
Chinees
Russisch
Hindi
Cliënt 2
(Verplicht)
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Telefoon
E-mail Cliënt
Taal
Maak een keuze...
Nederlands
Frans
Engels
Spaans
Duits
Portugees
Arabisch
Chinees
Russisch
Hindi
Overige cliënten
Noteer hier de gegevens van de betrokken kinderen en derden.
3. Bijkomende info
Welke hulp lijkt nodig?
ONS-tafel (enkel via Parket)
Op welke locatie kunnen de kindgesprekken doorgaan?
Turnhout
Herentals
Geel
Mol
Welk tijdstip past het best voor de kindgesprekken?
Maak een keuze...
Overdag
's Avonds
Buiten schooluren
Op wisselende uren
Zowel overdag als 's avonds is mogelijk
Noteer hier de contactgegevens van de betrokken advocaten?
Opmerkingen
Datum volgende zitting
Aanmelding verzenden